Las bases para una reforma sanitaria (I)

Tal y como adelantó su director, Pedro J. Ramírez en la inauguración, este año el Observatorio partía con el objetivo de repasar los problemas más acuciantes de nuestro sistema sanitario. Una base sobre la que los más de 150 ponentes que acudieron a la cita fueran aportando sus ideas sobre las reformas que se precisan para compensar esas necesidades y reconducir el deterioro en el cual ha entrado el sistema. En deftiniva, cómo lograr que el Sistema Nacional de Salud (SNS)vuelva a ser la referencia para todos que un día fue, tanto dentro como fuera de nuestras fronteras. Recuperar nuestra joya de la corona.

Para poner un poco de luz sobre cuáles deberían ser esas reformas, en unas semanas, desde el Observatorio, se publicará un documento con las conclusiones recogidas de todos esos ponentes en sus diferentes aportaciones. El paper se entregará a las principales fuerzas políticas –el ministro de Sanidad cogió el testigo al anunciarlo públicamente en la inauguración del Simposio- a fin de que pueda servir de guía o punto de encuentro para una reforma consensuada del SNS.

Mientras llega tan ansiado documento, quiero explicar cuales son mis propuestas, comenzando con un análisis previo de la situación en la que nos encontramos en la actualidad.

Huelga decir que tenemos uno de los modelos sanitarios más completos del mundo (accesible, equitativo, universal, etc.) y que nuestras cifras globales con respecto a la calidad del sistema sanitario que lo desarrolla, aunque hemos estado mejor en épocas pretéritas, también están entre las primeras del orbe.

Tenemos uno de los modelos sanitarios más completos del mundo 

No obstante, en sanidad creo que ver la botella medio llena para conformarnos con los datos buenos es perjudicial, porque no se ven las deficiencias del sistema sanitario y las terribles consecuencias que conllevan para la población en forma de morbi-mortalidad. Ver la botella medio llena en vez de medio vacía es contemplar las estancias que evitas o los pacientes que se salvan frente a lo que, en mi opinión, es mucho más importante: los pacientes que no consigues salvar.

No tenemos la obligación de tener el mejor sistema sanitario del mundo. Tenemos la obligación de tener el mejor sistema sanitario que nos podamos permitir para atender lo mejor que se pueda a todos los miembros de la sociedad. Uno a uno, de forma individual. Porque, como ya he dicho en más de una ocasión, lo importante no debe de ser la estadística del caso, si no el caso de la estadística porque para el que le toca siempre es el 100%.

Por definir un punto de partida, hasta que llego la Covid, los dos principales “pecados” de nuestro sistema sanitario eran, por una parte, la falta de adaptación del sistema sanitario a la realidad sociodemográfica de nuestro país -por el envejecimiento y la cronificación, a la que ahora habría que añadir los problemas de Salud mental-. Por la otra, una falta de aceptación de nuestra idiosincrasia, que tiene como base la colaboración público privada. En vez de normalizar su existencia, su crecimiento -que ya implica más del 30% de la actividad sanitaria de nuestro país- siempre se ha interpretado como un fracaso del SNS y, por tanto, algo de lo que había que huir y que había que rechazar.

A esto hay que añadir un problema de capital importancia: la gran debilidad legislativa que existe. La realidad es que el 74% de los artículos de la Ley General de Sanidad del año 86, ley básica y principal de nuestro ordenamiento jurídico sanitario, no están vigentes por estar derogados o se han dejado de aplicar. Esto es el caldo de cultivo perfecto para que el Estado, las comunidades autónomas y el resto de instituciones del sector, interpreten las cosas como más les interese provocando que el sistema sea cada vez más heterogéneo.

Sea como fuere, lo que es una verdad insoslayable, y reconocida por todo el mundo, es que con la Covid se rompieron todas las costuras -todo el mundo además emplea la misma expresión- y fruto de seis olas y tres años de pandemia nos ha quedado lo siguiente.

1. Problemas de accesibilidad al sistema. Por primera vez hay que diferenciar el acceso al sistema por listas de espera quirúrgica respecto a lo que ocurre en el caso de la Atención Primaria.

En el año 2020 quedaron sin realizar 102 millones de actos sanitarios en Atención Primaria 

Según informes recientes, sólo en el año 2020 quedaron sin realizar 102 millones de actos sanitarios en Atención Primaria por motivos no covid. Es decir, un 25% menos respecto al año 2019. Con respecto a la paralización de la actividad quirúrgica como consecuencia de la pandemia, se puede decir que sólo en el año 2020 se hicieron 1,2 millones de intervenciones quirúrgicas menos que en el año 2019, un caída del 20%.

Si a eso le sumamos la aparición de una nueva enfermedad infecto contagiosa como la Covid-19 (sobre todo su variante Omicron) que, aunque en sí misma no revista excesiva gravedad ni prevalencia, permanece durante todo el año, la situación se complica más aún. Sobre todo porque emerge en un contexto previo de colapso de los servicios de Atención Primaria y de listas de espera muy elevadas. Por tanto, la gestión de la demanda asistencial habitual es más compleja.

Finalmente, una situación en la que los recursos públicos son superados por mucho por la demanda de la población. Cada vez hay más necesidad para los pacientes de acudir a la sanidad privada, por lo que, la falta de coordinación con la misma cada vez genera mayores inconvenientes a los usuarios.

2. Problemas de acceso a la innovación. Es un problema crónico agudizado por la necesidad de destinar más recursos a la asistencia sanitaria convencional y que ha venido incrementando los retrasos en la incorporación de la innovación farmacéutica. Actualmente está por encima de los 600 días -más otros cuantos cientos hasta que llega a los pacientes por retrasos en otros niveles inferiores- para aprobar, finalmente, apenas el 50% de fármacos innovadores en poco más del 50% de las indicaciones autorizadas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA).

Las 40.000 dispensaciones al año fruto de mecanismos alternativos a la aprobación normal, como la aprobación especial o por uso compasivo, son sólo la muestra de que hay que cambiar el sistema de incorporación rutinaria de la innovación farmacéutica. Los pacientes no pueden estar dependiendo de la buena voluntad de los técnicos de turno para que los autoricen.

Otro tanto ocurre con el acceso a una innovación tecnológica imparable que se suma al hecho de que no existe un proceso ágil y reglado para su incorporación a las guías terapéuticas empeorando progresivamente la oferta sanitaria o alejándola cada vez más de las mejores prácticas clínicas posibles.

Hay que cambiar el sistema de incorporación rutinaria de la innovación farmacéutica 

Para acabar este punto, además, la falta de acceso a la innovación por parte del sistema sanitario público hace que cada vez sea más frecuente la necesidad de incrementar la aportación privada por parte de los ciudadanos, lo que contribuye a que el sistema sanitario sea cada vez menos equitativo.

3. Problemas con los profesionales. Derivan de la falta de motivación para seguir ejerciendo en el sistema sanitario por problemas relacionados con sueldo, prestaciones, desarrollo profesional, etc.

Problemas que vamos a ver incrementados en los próximos años por jubilaciones de miles de profesionales -informes recientes hablan de que en 5 años vamos a tener un déficit de 5.000 médicos o de que en 10 se jubilaran el 30% de ellos-. Además, los jóvenes que se están formando declaran abiertamente que, en cuanto puedan, se irán a trabajar a países donde las condiciones laborales sean mucho mejores que las nuestras.

Este problema se agudiza en la Atención Primaria como consecuencia de un fenómeno de selección adversa porque no hay estímulo ninguno para trabajar de forma más eficiente. Además, las condiciones relacionados con las competencias, la autonomía, la burocratización, etc. son muy malas. Por cierto, todavía seguimos sin tener un registro de profesionales sanitarios actualizado y por tanto no sabemos el número que hay de los mismos.

Así pues, mientras tratamos de revertir esta situación y garantizar la solvencia de nuestro sistema sanitario, se deberían iniciar una serie de reformas para ir progresivamente reconduciendo la situación. Estas deben basarse en la existencia previa de un pacto por el sistema sanitario entre las principales fuerzas políticas que determine el modelo sanitario para los próximos 30 años. El objetivo final debe ser redactar una nueva Ley General de Sanidad que esté adaptada a la situación sociodemográfica y a las necesidades actuales de los pacientes.

Una norma que contemple todas las necesidades sanitarias reales de la población: agudos, crónicos, salud mental, odontología... para que se pueda evaluar el nivel de coberturas en función de la importancia de los problemas o el impacto social de los mismos y la inversión pública que debemos dedicar en función de lo que nos podamos permitir.

Se deberían de iniciar una serie de reformas que deberían ser suficientes para poder ir progresivamente reconduciendo la situación

Un sistema que esté enfocado tanto a la prevención (primaria, secundaria y terciaria) como a la asistencia sanitaria y que no busque sólo tratar enfermedades si no, también, preservar la salud de la población y, con ello, garantizar la sostenibilidad del sistema a largo plazo.

Y ante todo un sistema que encuentre el equilibrio inversión/gasto para que sea viable en el tiempo actual. Lo importante en sanidad no es sólo la sostenibilidad a largo plazo, sino también la viabilidad económica del sistema. Porque si no es viable produce consecuencias irreparables para la sociedad hoy.

*** Juan Abarca Cidón es presidente de la Fundación IDIS.