España, 'adicta' a los medicamentos para el alzhéimer a pesar de su cuestionada eficacia

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Entre octubre de 2009 y diciembre de 2019 –año con los últimos datos completos– se dispensaron en nuestro país 1.520 millones de unidades de estos fármacos, agrupados en dos grupos: los inhibidores de la acetilcolinesterasa (del que forman parte el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina) y los antagonistas de los receptores del glutamato (representados por la memantina).

En el mismo periodo se utilizaron 1.475 millones de unidades en Alemania, 1.052 en Reino Unido y 1.002 en Francia. Este último país decidió, en 2018, dejar de financiar estos fármacos dado su escaso beneficio demostrado y sus efectos secundarios. Las autoridades sanitarias ya habían dudado anteriormente de su eficacia, lo que ha derivado en un descenso del 86% en su uso a lo largo de la década.

En comparación, el consumo en Alemania se ha incrementado ligeramente, un 4%, y en Reino Unido aumentó un 107%, si bien desde 2016 las ventas se han mantenido estables. Con todo, ninguno de los países, ni siquiera Francia en su momento álgido, dispensaba tantos medicamentos como España a lo largo de los diez años estudiados.

Evolución de las ventas trimestrales de fármacos para el alzhéimer en unidades por 1.000 habitantes mayores de 60 años. JAMA Health Forum

Los autores del estudio, de la Universidad de París y la consultora farmacéutica IQVIA, han medido las ventas trimestrales de los cuatro fármacos y las han ajustado a la población mayor de 60 años de cada país. En 2009, España consumía (aproximadamente) 3.200 unidades por cada mil habitantes de esa franja de edad, por 2.600 en Francia, 1.400 en Alemania y 900 en Reino Unido.

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A finales de 2019, el consumo en España se reducía hasta por debajo de las 2.800 unidades, todavía por encima de los datos del resto de países. Francia, en cambio, gastaba 400 unidades, por unas 2.000 de Reino Unido. Alemania se mantenía alrededor de las 1.400.

"No me preocupa que tengamos más [consumo que el resto de países]. En todo caso, me preocuparía más bien lo contrario", afirma José Miguel Laínez, jefe de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Valencia y presidente de la Sociedad Española de Neurología.

"Las cifras son un poco raras", reconoce. "Pero no es un mal síntoma del sistema de salud tener unas cifras un poco más altas". Para él, más que una sobremedicación, los datos del estudio pueden reflejar que "igual tenemos un mejor sistema de atención al alzhéimer". Apunta, además, que ningún país ha seguido la decisión francesa, tomada ya hace cuatro años.

Una 'adicción' mantenida en el tiempo

La 'adicción' por los fármacos contra el alzhéimer no es nueva en nuestro país. Los cuatro medicamentos analizados se aprobaron entre 1997 y 2003. En 1998, la prestigiosa revista médica francesa Prescrire ya advertía que la eficacia de los fármacos era modesta, lo que no quita para que el consumo en dicho país fuera superior al de España a lo largo de la primera década del siglo XXI, solo superado por Estados Unidos.

Sin embargo, un informe de 2014 de la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica ya colocaba a nuestro país en primer lugar de consumo de medicamentos para la demencia, superando a Estados Unidos. Francia, mientras tanto, había caído al quinto lugar, por detrás de Austria y Canadá.

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A pesar de las dudas generadas desde un principio desde algunos sectores, los fármacos fueron bien aceptados en la comunidad médica, ya que los tratamientos farmacológicos contra el alzhéimer, si hoy por hoy son escasos, entonces eran inexistentes.

Una las primeras revisiones de estudios realizada por la institución independiente Cochrane en 2006 apuntaba que los inhibidores de la acetilcolinesterasa eran eficaces para tratar el alzheimer leve o moderado. Estos fármacos inhiben la descomposición de la acetilcolina, un neurotransmisor asociado a la memoria.

Posteriores revisiones por parte de Cochrane han ido matizando estos resultados, advirtiendo de que la calidad de los resultados medidos por los ensayos clínicos se resiente, entre otros factores, por su corto plazo de estudio (generalmente, no superan los seis meses) y por estar financiandos en su mayor parte por los propios fabricantes de los medicamentos. Con todo, apuntan a leves mejorías en la función cognitiva y en la realización de actividades cotidianas de los pacientes, si bien no superan al placebo en su efecto sobre la calidad de vida.

Mientras tanto, la revista Prescrire los puso en el punto de mira, incluyéndolos desde 2014 en su lista de medicamentos que deberían evitarse. En 2018, cuando el Gobierno francés decidió dejar de financiarlos públicamente, volvía a la carga: "Tienen solo una eficacia mínima y transitoria. Tienen efectos adversos desproporcionados, serios y a veces fatales. Es mejor evitarlos y, en su lugar, focalizarnos en reorganizar la vida diaria del paciente, manteniéndolo activo, o dando apoyo y ayuda los cuidadores y miembros de la familia".

Entre la lista de efectos adversos frecuentes (les ocurren a más de una persona de cada 100) se encuentran alucionaciones, síncopes, dolor, mayor probabilidad de caídas, vómitos o incontinencia urinaria. Menos frecuentes (les pasa a uno de cada mil pacientes) son las convulsiones, bradicardias y las hemorragias gastrointestinales. Los fármacos, además, tinen efectos no deseados si el paciente también toma medicinas para las arritmias, algunos antibióticos o antipsicóticos.

La polémica continúa

Otras publicaciones no han sido tan duras. Uno de los últimos meta-análisis –trabajos que recogen los resultados de estudios anteriores comparables y los analizan conjuntamente para obtener un nivel mayor de evidencia científica– sobre el tema, publicado en la revista Brain and Behaviour a finales de 2020, concluía que la combinación de memantina y donepezilo era el tratamiento más efectivo para mejorar la cognición y los síntomas neuropsiquiátricos del alzhéimer, además de permitir mayor número de actividades diarias, y que además era coste-efectiva (es decir, que merece la pena pagar el precio). No obstante, apuntaba que la tolerancia a los efectos secundarios era peor.

También en 2020 se publicó otro meta-análisis, esta vez en Annals of Internal Medicine (una de las revistas médicas más prestigiosas), concluyendo que, aunque estos fármacos reducían el deterioro cognitivo a largo plazo y el declive funcional, las diferencias con placebo eran clínicamente poco relevantes.

"Estos fármacos no son maravillosos pero retrasan un poco la enfermedad", reconoce Laínez. La Sociedad Española de Neurología recomienda utilizar los anticolinesterásicos en las primeras fases de la enfermedad, para pasar a la memantina en las más avanzadas.

El último año está reflejando el alzhéimer como una enfermedad especialmente escurridiza. El fracaso de aducanumab y la reciente puesta en entredicho de la principal teoría para explicar la demencia han dejado solos a un pequeño grupo de medicamentos que, si bien cuestionados, son a los que se aferran los médicos para atender a más de 50 millones de enfermos en todo el mundo; casi un millón de ellos, en España.

"Desgraciadamente, no son fármacos resolutivos para la enfermedad", lamenta el neurólogo, "pero hay datos clave y demostrados de que ralentizan la evolución en algunos pacientes". En una enfermedad con pocas posibilidades de tratamiento en la actualidad, toda ayuda es poca.