Álvaro-Gracia: "Una de cada 4 personas de más de 20 años tiene alguna enfermedad reumática"

La reumatología sigue siendo una de las especialidades médicas más desconocidas. Así lo asegura José María Álvaro-Gracia, jefe de este servicio en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Fundación Española de Reumatología (FER). Todavía en estos días reconoce que dentro de los hospitales, los reumatólogos son una especie de cajón de sastre: cuando una persona tiene una afección más rara de lo normal, le derivan a esta especialidad.

"El doctor House [de la serie de televisión] -bromea- es el mayor difusor de la reumatología". Todos sus pacientes o, al menos, la gran mayoría tenían lupus, una enfermedad reumática autoinmune en la que el propio sistema ataca las células y tejidos sanos por error, lo que causa daños en diversas partes como articulaciones, piel, riñones, corazón, cerebro o pulmones, entre otras. En España, la padecen unas 75.000 personas.

El doctor Álvaro-Gracia cuenta que fue de su padre de quien heredó el interés por la medicina, pero fue él quien, poco a poco, se fue especializando en el campo de la reumatología. "Quizás, lo que más me atrajo fue el increíble papel que tiene la inmunología, y además era menos conocida y era interesante sumarse a una especialidad nueva".

En las olas más duras de la pandemia, como a muchos otros profesionales de la salud, le tocó trabajar con enfermos de coronavirus. En esta entrevista con EL ESPAÑOL cuenta cómo vivieron sus pacientes las incógnitas que planteaba y sigue planteando la Covid-19 en los momentos más críticos de la pandemia.

-¿Cómo afrontaron la pandemia los pacientes con enfermedades reumáticas?

Ha sido un auténtico shock y ha impactado en nuestras vidas desde todo punto de vista. Como médicos, como pacientes, como sociedad… Hay muchas enfermedades reumáticas distintas, pero si hablamos de las autoinmunes como la artritis reumatoide, la espondiloartritis, el lupus o la vasculitis, éstas son las que tienen tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores, que reducen o suprimen la capacidad de una respuesta inmune. 

En este sentido, estos pacientes saben que están en tratamiento inmunosupresor y tienen mayor riesgo de algunas infecciones. Entonces, la primera pregunta que nos hacían es si debido a estos medicamentos ellos tenían más o menos riesgo de desarrollar Covid-19, y eso al principio la verdad es que no lo sabíamos. A medida que fuimos teniendo datos, sí vimos que efectivamente algunos perfiles de algunos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar Covid, y sobre todo Covid grave. Para el resto de la gente, aunque sí que se incrementaba un poco el riesgo de tener Covid no era un aumento tan grande como el que tienen otros factores como la edad o comorbilidades como la diabetes, enfermedad renal o pulmonar.

La segunda pregunta que nos hacían los pacientes es: "Bueno, yo estoy con este tratamiento, ¿tengo que suspenderlo?". Tampoco teníamos datos. Desde la FER hicimos una serie de recomendaciones que básicamente eran que continuaran con su tratamiento porque el riesgo de suspenderlo era mayor que el riesgo de desarrollar Covid y Covid grave. 

-¿Qué ocurría si un paciente desarrollaba Covid y estaba con un tratamiento inmunosupresor? 

Ahí la recomendación fue suspender las terapias, aunque también era discutible. Porque cuando se estaba utilizando alguno como la interleucina 6, esa gente no debía suspenderlo. Todo esto fueron preguntas importantes para las que no teníamos respuesta. Pero desarrollamos recomendaciones. Lo mismo ocurrió con las vacunaciones, por si los pacientes con enfermedades reumáticas debían tener preferencia a la hora de vacunarse. Eso lo hicimos a través de la Federación de Asociaciones Científico Médicas (FACME). Hicimos algunas recomendaciones para que se incluyera a la gente que tenía más riesgo y luego también para las dosis de refuerzo.

-¿Han percibido más secuelas por el Covid en enfermos reumáticos?

Sí, pero tiene una contestación difícil. Hay un cuadro que es el covid persistente. Es gente que ha tenido Covid, y que luego sigue teniendo síntomas, que muchos de ellos son del aparato locomotor. Son gente que tiene dolores, que tiene cansancio, que tiene dificultades para concentrarse… Ese covid persistente no es una única cosa, sino una mezcla de factores. Hay gente que ha tenido covid muy grave, con afectación neurológica y ha tenido secuelas, pero eso es distinto, eso son secuelas del covid. Luego hay un cuadro que es la fibromialgia, que se parece un poco al de covid persistente. Se desencadenan muchas veces por infecciones virales, entonces lo que ha ocurrido es que el covid ha desencadenado varios cuadros de fibromialgia. 

-¿Ha habido brotes de enfermedades reumáticas a consecuencia del coronavirus?

Hay casos, e incluso comunicados, por el covid y por la vacunación. Estamos desarrollando ahora un proyecto, Covid-SER, desde la FER y una de las cosas que estamos analizando es si la vacunación puede generar brotes en pacientes con enfermedades reumatológicas. No tenemos en estos momentos contestaciones claras, pero la sensación es que en general el covid no contribuye a producir un aumento de casos. Sí que hay casos, pero a lo mejor podrían haber tenido un brote en cualquier otro momento.

-Más allá del Covid-19 y su impacto en enfermos reumáticos, le he escuchado mencionar que estas enfermedades también pueden padecerlas los niños, ¿no es así?

Estas enfermedades, tanto las espondiloartritis como la artritis reumatoide, pueden desarrollarse en niños, e incluso en niños de meses. Son enfermedades que, cuando ocurren, es muy importante tratarlas con la máxima eficacia, porque se puede imaginar que estamos hablando de enfermedades crónicas. En los niños, las secuelas son incluso muy superiores a las que ocurren en adultos. Sí que existen.

De hecho, hay un grupo que se llama artritis idiopática juvenil y que incluye diferentes manifestaciones, parecidas a la artritis reumatoide, a la psoriásica… Se manifiestan de esta manera en los niños. En muchos hospitales hay reumatólogos que se dedican de manera preferente a los niños. La reumatología pediátrica no es una especialidad, pero sí que es un área de nuestra especialidad muy importante, no tanto por el número, sino por las características de los niños. Hay que ser especialmente eficaz para evitar las secuelas.

-¿Las secuelas son reversibles en los niños?

Son reversibles si las tratamos bien. Tenemos tratamientos eficaces. Es reversible el proceso inflamatorio, pero muchas de estas enfermedades se quedan crónicas. Depende. Es muy difícil generalizar. Hay un grupo que se llama artritis oligoarticular, que muchas veces tienen los brotes durante la infancia y luego desaparecen, pero en muchas circunstancias se cronifican y es igual que en los adultos. La parte buena es que disponemos de tratamientos que son capaces de bloquear la enfermedad. ¿Es reversible? La inflamación sí, pero una vez que hay secuelas, no. Por eso la importancia de aplicar un tratamiento precoz que sea capaz de frenar las secuelas. De todas formas, afecta a uno de cada 1.000 niños, es una frecuencia baja.

-¿Qué síntomas podemos encontrar en adultos? ¿A qué edad son más comunes estas enfermedades?

Las enfermedades reumáticas son más frecuentes en la población de entre 30 y 45 años, a pesar de la creencia de que afecta sólo a personas mayores, y no sólo afectan a las articulaciones sino también a otros órganos. Hay una triada importante: la piel, el aparato locomotor y el aparato digestivo. Como ejemplos más claros tenemos la artritis psoriásica o la enfermedad de Crohn. Lo más significativo es que son enfermedades frecuentes y tienen un alto impacto en los pacientes. Hay que tener en cuenta que una de cada cuatro personas mayores de 20 años tiene algún tipo de enfermedad reumática y son la causa de al menos un 20% de las pérdidas laborales.

-En más de una ocasión ha asegurado que en España faltan especialistas en reumatología. ¿A qué se debe?

Es difícil de saber. Faltan especialistas, pero de manera común. Hay una heterogeneidad en la enseñanza de reumatología en las facultades de medicina. En la última década eso está cambiando, la enseñanza de grado está mejorando. Eso es fundamental. Pero en este momento, el factor limitante es el número de plazas MIR que se convocan, en torno a las 60 plazas. Y se cubren, ese no es el problema. El número de especialistas que se forman es adecuado. Con este número podríamos cubrir las necesidades de dentro de 15 años. 

El problema fundamental está en la administración, en la contratación de gente. En Madrid hace tiempo que no se contratan nuevos reumatólogos. Hay necesidades, como por ejemplo en mi hospital, en el Gregorio Marañón. Está claramente infradotado desde el punto de vista de reumatólogos. Pero esto depende más de las políticas de las comunidades autónomas.La media en España de reumatólogos se sitúa en 2,2 y tiene que haber 3 reumatólogos por cada 100.000 habitantes. La vía MIR sigue siendo la clave, pero estos reumatólogos tienen que ser contratados por nuestro sistema de salud. Y más teniendo en cuenta que la asistencia de las enfermedades reumatológicas es compleja e implica un diagnóstico precoz.