Pastillas de Prozac, un conocido antidepresivo.
¿Neurotransmisores o pobreza? El 'relato' de la depresión enfrenta a psiquiatras y psicólogos
El énfasis en el 'desequilibrio bioquímico' del cerebro o en los factores sociodemográficos prioriza unas u otras estrategias de tratamiento.
28 enero, 2024 01:47Eva había finalizado una relación de 10 años y al poco tiempo su pareja se casó con otra persona. Sara dejó un trabajo donde cobraba poco y le gritaban mucho y pasó meses sin encontrar un nuevo empleo.
Ambas (sus nombres son ficticios) recibieron un diagnóstico de depresión y una solución: inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina o ISRS, el tipo de antidepresivo más popular de las últimas décadas. Pero, ¿podía solucionar esto su condición?
El consumo de estos fármacos en España ha crecido un 249% en dos décadas. En el año 2000 los tomaban de forma diaria 28 de cada 1.000 personas. En 2022 eran 98,4, con un repunte desde el comienzo de la pandemia.
Da la impresión de que se está dando una respuesta farmacológica a un problema social. Los trastornos por ansiedad y depresión han crecido hasta un 25% en todo el mundo tras la irrupción de la Covid, según la OMS, y en España se calcula que el 6,7% de los ciudadanos tiene una de estas condiciones.
Muchos psicólogos consideran que se ha favorecido el consumo de estos fármacos como forma de obviar los problemas sociales, laborales, etc. a los que nos enfrentamos.
"Obviamente, hay intereses políticos, económicos y financieros detrás de este incremento exponencial de los antidepresivos", comenta Miguel Guerrero, psicólogo clínico del Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Marbella) y responsable de la Unidad Cicerón de Prevención del Suicidio de la Junta de Andalucía.
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"La gran paradoja es que este aumento del supuesto tratamiento curativo de la depresión no solo no ha conseguido descender la prevalencia de este cuadro, sino que no para de aumentar en todos los grupos de edad. ¿Cómo explican esto?".
Guerrero señala que "se ha despolitizado el sufrimiento emocional", desviando el foco social hacia el individuo. "No se mira al contexto social, económico ni a los poderes que están generando una auténtica crisis de salud mental en la sociedad occidental. Si hoy acudes a un dispositivo sanitario y te diagnostican depresión, tienes mucha probabilidad de salir con una receta de psicofármacos y sin oferta a otras intervenciones de corte psicosocial, tanto o más eficaces que la pastilla".
El Prozac —nombre comercial de la fluoxetina, el antidepresivo más utilizado de las últimas décadas— es la punta del iceberg de una concepción de la salud mental basada en lo biológico y defendida principalmente por los psiquiatras (que son quienes los prescriben, junto a los médicos de familia), algo que muchos psicólogos denuncian que acaba tapando los condicionantes sociales.
El relato socioeconómico de la depresión
"Se ha minimizado, eclipsado e invisibilizado otro relato", denuncia: el de los factores socioeconómicos, la falta de redes de apoyo social, las "demandas sociales excesivas, especialmente en términos de logros académicos o profesionales", las transformaciones culturales o el estigma que sigue rodeando a la salud mental.
Esto no es nuevo. Ya en los años 60 comienzan a plantearse las bases neuroquímicas de la depresión. Se la conocía como hipótesis monoaminérgica, que propone que este trastorno puede deberse a un déficit en la actividad de los sistemas de monoaminas cerebrales, particularmente, de la serotonina, el 'neurotransmisor de la felicidad'.
La culminación de esta hipótesis llegó a finales de los años 80 y los 90 con el Prozac y otros inhibidores de la recaptación de la serotonina. Al impedir su reabsorción, esta hormona permanece más tiempo activa, mejorando el estado de ánimo del individuo.
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Sin embargo, tanto los fármacos como la propia hipótesis de la serotonina no han dejado de tener detractores desde el primer momento. Si la falta de este neurotransmisor provoca depresión, ¿por qué al limitar su presencia artificialmente a los sujetos (mediante la dieta) no causaba un bajón del estado de ánimo?
El culmen de estas críticas llegó en 2022, con una mega-revisión sobre la evidencia científica disponible que fue publicada en Nature Molecular Psychiatry. "Los estudios neurológicos más recientes no han podido confirmar que la serotonina intervenga en ningún tipo de trastorno mental y han cuestionado la teoría del déficit de un solo transmisor", concluía el estudio.
No solo eso, sino que se hacían eco de investigadores que lograron de la FDA (la agencia reguladora de medicamentos de Estados Unidos) toda la información de los ensayos clínicos de los antidepresivos y, analizando conjuntamente sus resultados vieron que el placebo representaba el 80% de la respuesta lograda con los fármacos, y que el 57% de los estudios financiados por la industria no detectaba diferencias significativas entre ambos fármacos y placebo.
"El relato serotoninérgico ha fracasado completamente", afirma el psicólogo Luis Miguel Real. "Tuvieron varias décadas para encontrar pruebas sólidas y todavía no hay ninguna evidencia convincente. Y los recientes metaanálisis lo demuestra: la depresión es un problema complejo y multifactorial, que no se puede reducir a un mero déficit de neurotransmisores en el cerebro".
Real matiza que antidepresivos son útiles "en algunos casos", pero nunca son "suficientes para tratar la depresión por sí solos". El relato del desequilibrio bioquímico conlleva, además, que "se transmite a los pacientes que no podrán hacer nada para cambiar sus circunstancias, dejarán de intentar cambiarlas y se resignarán a depender de las pastillas. Ahí tenemos una profecía autocumplida muy peligrosa en salud mental".
Pone el ejemplo de alguien que sufra malas condiciones laborales y "ha normalizado tanto la situación que ya ni se resiste". La terapia psicológica puede hacerle más consciente de sus fortalezas y las opciones a su disposición, "puede exigir cambios en la empresa, o defender sus derechos y las condiciones estipuladas en su contrato de trabajo, o incluso cambiar de trabajo por no estar dispuesta a seguir tolerando abusos".
Acusaciones de "pastilleros"
Por su parte, Gabriel Rubio, catedrático de Psiquiatría y jefe de servicio en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, defiende que sus compañeros de gremio no rechazan el enfoque social.
"Otra cosa es que se nos acuse de ser pastilleros; ahí sí que tenemos una cierta culpa, por no haber sabido explicar y defender nuestro modelo".
En ese hipotético trabajador maltratado por su empresa, explica, la situación acaba llevándole a cambios en su cerebro. "Si medimos los neurotransmisores a un sujeto deprimido, están alterados. ¿Son la causa? No, son la consecuencia".
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El hospital donde trabaja este psiquiatra atiende a una de las áreas más desfavorecidas de la capital madrileña. También es de las que más psicofármacos consumen. "Viven personas con niveles socioeconómicos muy bajos. Las quejas se manifiestan en molestias, ansiedades... Y muchas veces es la propia población la que pide una herramienta farmacológica".
En este punto reconoce que los psiquiatras "estamos malutilizando los psicofármacos, en muchas ocasiones por presión. Por eso pedimos más tiempo para explicarle a un paciente que una benzodiacepina no es necesario porque lo que tiene no es un trastorno de ansiedad".
La polémica entre las dos visiones de la depresión llegó, cómo no, en redes sociales. En el último congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental se organizó una mesa llamada 'La psiquiatría ante los negacionistas de la salud mental'.
En ella, según dice la nota de prensa enviada por la sociedad, se hablaba de "la negación de la enfermedad mental como un fenómeno natural en el que se alteran las funciones del organismo" y de una "deriva conspiratoria que sostiene que lo que hoy se identifica como enfermedad mental es solo una invención de la sociedad opresora que ahoga las divergencias".
También se afirmaba que "negar la depresión y equipararla al malestar social solo lleva a la destrucción de relaciones y al incremento del suicidio" y que a ese negacionismo "se suman algunos profesionales que prefieren hacer política y sociología con la situación".
Miguel Guerrero, experto en la prevención del suicidio, se muestra claro. "Detesto que cualquier organización o institución utilice el drama del suicidio y el sufrimiento vital que genera para sus propios fines".
Antidepresivos contra el suicidio
Aunque la relación entre depresión y suicidio es conocida, "no todas las personas con depresión experimentarán pensamientos o comportamientos suicidas", aclara, apuntando que la depresión no es el factor de riesgo más importante para determinar el riesgo de suicidio.
"Abrazar esa idea sostiene prácticas asistenciales como recibir a una persona que expresa ideación suicida y prescribirle un antidepresivo (desgraciadamente, acción muy común en el sistema público de salud)".
Gabriel Rubio cree que lo dicho en esa mesa —por el jefe de sección de Psiquiatría del Clínico San Carlos, José Luis Carrasco— se refiere a la categorización como depresión de otros problemas.
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"Si manoseamos mucho el concepto de depresión, lo bajamos a la calle y empezamos a tratar farmacológicamente lo que no es una enfermedad, nos estaremos equivocando".
El psiquiatra señala que en un trastorno depresivo "siempre hay factores ambientales" pero que no se puede desdeñar la carga hereditaria, que hace que el umbral desencadenante sea más bajo en unas personas que en otras.
"Hay factores de la personalidad que predisponen a que tengas depresión, como la inseguridad o la autoexigencia", afirma. "Los psiquiatras aplicamos un enfoque biopsicosocial en el paciente".
Guerrero se muestra contundente. "El modelo biopsicosocial es una farsa en los sistemas de salud públicos. En la práctica, se enfatiza lo bio por encima de lo psico-social. El sistema sanitario encubre los graves problemas estructurales, organizativos y funcionales que tiene con la prescripción de fármacos. No se cuestionan el ingente gasto farmacéutico en antidepresivos ni comparan esta inversión con otras alternativas preventivas, sociales y psicoterapéuticas".
Con todo, un único 'relato' de la depresión parece estar cojo sin el otro. Como resume el psicólogo Miguel Guerrero, "no es cuestión de negar que haya factores neuroquímicos en la depresión, es imposible que no los haya. Tampoco es cuestión de negar que el contexto social, familiar o económico tengan un impacto en nuestra forma de sentir, pensar y actuar. La depresión es un problema muy complejo, y reducirlo simplemente a un solo factor es todo lo contrario a lo que un profesional sanitario debería ser".
