Luces y sombras de la inmunoterapia, el arma más nueva contra el cáncer

El congreso de la Sociedad Estadounidense de Oncología Médica (ASCO, por sus siglas en inglés), es una de esas citas que ningún oncólogo (ni nadie involucrado en la lucha contra el cáncer) quiere perderse. La reunión es el mejor termómetro para saber qué se cuece en este campo y, desde 2012 -aunque el verdadero hype comenzó un año más tarde- lo que se cuece en el mundo del cáncer tiene nombre propio aunque distintos apellidos: la inmunoterapia. 

Hace seis años, los excelentes resultados conseguidos sobre todo en un tipo de cáncer que mataba dramáticamente a sus pacientes en menos de un año -el melanoma metastásico- sorprendieron tanto a propios y extraños que parecía que los tratamientos dirigidos a estimular el sistema inmune iban a hacer del cáncer un camino de rosas. 

Por supuesto, no ha sido así y el cáncer sigue oscilando entre la primera y la segunda causa de muerte en los países desarrollados. Pero tampoco ha ocurrido lo opuesto. Como puntualizaba el presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, Mariano Provencio, la inmunoterapia "no es una moda pasajera, sino algo que ha llegado para quedarse". He aquí algunas de sus luces pero también de sus (pocas) sombras. 

Las luces

Cada vez en más tipos de cáncer

La inmunoterapia comenzó como una revolución en el tratamiento del melanoma avanzado, pero los buenos resultados obtenidos los primeros años se han mejorado con nuevas inmunoterapias, como se ha visto en el estudio KEYNOTE-001, presentado este lunes en el congreso y que demuestra una supervivencia a los cinco años del 40% de los pacientes de esta enfermedad, algo absolutamente insospechado hace menos de una década.  

En la sesión plenaria -la que acoge los estudios más importantes de este ASCO- se incluyó uno que demostraba que la inmunoterapia superaba a la tradicional quimioterapia en el cáncer de pulmón, enfermedad en la que un tratamiento de este tipo ha mejorado las expectativas también en combinación con quimioterapia.

Varios estudios han apuntado a su utilidad en cáncer de vejiga, como subrayaba el oncólogo del Hospital Marqués de Valdecilla Ignacio Durán, participante en el estudio Abacus, que ha evaluado un agente inmunoterapéutico, atezolizumab, como neoadyuvante, es decir, antes de la cirugía. 

También el cáncer renal -uno de los considerados quimioresistentes y, por tanto, de peor pronóstico en su versión avanzada- disfruta de los beneficios de este agente y otros similares. 

Respuestas muy duraderas

Si hay algo que sigue sorprendiendo a oncólogos e investigadores centrados en la inmunoterapia es la duración de las respuestas de este tratamiento frente a otros. En la lucha contra el cáncer, de poco sirven las victorias esporádicas. Los médicos están hartos de decir a los pacientes que su tumor ha remitido tras el enésimo tratamiento y, muy pocos meses después, tener que darles la mala noticia de su vuelta. "El que responde, responde mucho tiempo, es la gran maravilla de la inmunoterapia", explica la oncóloga del Hospital Vall d'Hebrón Cristina Suárez, experta en cáncer renal. 

Menos efectos secundarios

Es algo en lo que coinciden casi todos los fármacos de inmunoterapia. Los efectos secundarios clásicos de la quimio, lo que ha llevado a esa explicación tan simplista pero insertada en la sociedad de "mata las células malas, pero también las buenas", son mucho peores que los de la inmunoterapia.

No es que esta última familia carezca de efectos adversos, pero son menos graves y menos visibles. Por ejemplo, la inmunoterapia no hace que se caiga el cabello. Incluso un pequeño estudio -casi anecdótico- reportó que podía devolver su tonalidad a los cabellos envejecidos por las canas. 

Las sombras

No es 'café para todos'

Si hay algo que ha quedado claro en la corta vida de la inmunoterapia es que no es un tratamiento que funcione en todos los pacientes de cáncer, ni siquiera en aquellos tipos en los que sus resultados han sido más espectaculares. "No va a ser para todos", subraya Suárez, que indica el gran reto pendiente de estos fármacos: encontrar biomarcadores que indiquen tanto el subgrupo de pacientes que se va a beneficiar como el que no. 

"Aún no se conoce del todo el perfil del paciente que se va a beneficiar, hay dudas con respecto a si afecta el sexo, sobre la edad...", recalca por su parte Durán. "La pregunta del futuro es saber qué poblaciones van a ser más sensibles, se investiga en biomarcadores, como la expresión de PD-L1, pero se han ido abandonando", comenta Provencio. 

Se le resisten algunos tumores

Si bien la inmunoterapia ofrece buenas noticias para cada vez más tipos de cáncer, hay algunos en los que no está demostrando utilidad. Uno de los casos que más llama la atención es el cáncer de mama, el tumor más frecuente en la mujer. Aunque es cierto que existe un amplísimo arsenal terapéutico contra los distintos subtipos de este tumor -que tiene unos porcentajes de curación muy elevados en su versión no metastásica- , hay uno que está casi huérfano. Se trata del cáncer de mama triple negativo, con muy mal pronóstico y del que se escuchan pocas novedades ni siquiera en un congreso tan amplio como el de ASCO. 

"Se trata de un tumor menos inmunogénico", explica el oncólogo del Hospital Ramón y Cajal Javier Cortés, que adelanta -no obstante- que hay en marcha algunos estudios en este sentido que se presentarán en próximas reuniones de la especialidad. 

Tampoco parecer terminar de arrancar en tumores cerebrales como el glioblastoma -aunque hay ensayos en marcha- o en cáncer de páncreas. Ambas enfermedades tienen un pronóstico nefasto y es muy necesaria la irrupción de nuevas terapias. Aunque en ambos tumores hay ensayos con inmunoterapia, ninguno está en las fases más avanzadas de la investigación clínica. 

No se sabe cómo se va a pagar

A nadie se le escapa que la inmunoterapia es cara, como tampoco nadie puede negar que el envejecimiento de la población lleva a que la incidencia del cáncer aumente. Ante este panorama, la pregunta es evidente, ¿quién va a pagar por estos nuevos tratamientos? Se trata de terapias que se aplican, además, de por vida y, según los buenos datos de algunos estudios, ese "de por vida" puede suponer bastantes años. 

La industria y los gobiernos, así como las sociedades científicas, trabajan en modelos de riesgo compartido y otras opciones para que los sistemas sanitarios puedan asumir estas terapias, pero se trata de un problema complejo que preocupa a todos.