Episiotomía, la incisión vaginal de la que abusa España: "Pone en riesgo el periné en vez de proteger"

El número de episiotomías realizadas es todavía una asignatura pendiente en la atención al parto en España, aunque en los últimos años ha descendido. Estas cirugías consisten en una incisión en el periné —la zona entre la vagina y el ano— con el objetivo de abrir el canal del parto y facilitar la salida del bebé. Existen motivos por los que esta práctica está justificada, pero nuestro país tiene fama de realizarlas a la ligera. Además de piel, una mala episiotomía puede terminar seccionando músculos e, incluso, el esfínter anal.

"La práctica de episiotomías en España era, hace unos años, un escándalo", recuerda Charo Quintana, ginecóloga y obstetra del Hospital de Sierrallana, en Cantabria, y miembro del Observatorio de la Violencia Obstétrica en España. "La Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a llamarla 'la mutilación genital del Occidente'". La experta se refiere a las palabras de Marsden Wagner, director del área de Salud de Mujeres y Niños de la OMS, en 1990 para la revista The Lancet donde condenó esta práctica cuando se hace de manera sistemática.

Precisamente, en el informe Recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva de este organismo la episiotomía se considera un proceso "no recomendado" y apuntan: "No se recomienda el uso ampliado o de rutina de la episiotomía en mujeres que presentan un parto vaginal espontáneo". También en la Guía de práctica clínica sobre la atención al parto normal del Ministerio de Sanidad y Política Social en 2010 se contempla que "la episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental o sospecha de compromiso fetal".

Reducir el número

Pero, ¿cómo se puede medir este problema? Quintana explica que hacen falta registros actualizados de episiotomías realizadas en nuestro país: algunos de los datos del Gobierno más recientes que se pueden encontrar pertenecen al año 2018, en el documento Atención perinatal en España. En el año 2010, el 42,14% de los partos vaginales se saldaron con una episiotomía y, ocho años después, el porcentaje se redujo hasta el 27,52%. Según este artículo de Eldiario.es, en el año 2019 la tasa se redujo un poco más, hasta el 26%.

Charo Quintana explica que a la tasa de realización de episiotomía a en todo el mundo es muy variable y de forma injustificada. Dinamarca tiene uno de los menores porcentajes en esta práctica: sólo se producen en el 5% de los partos vaginales eutócitos —es decir, que discurren con normalidad y no se necesita instrumental—. El Reino Unido también realiza menos episiotomías que nosotros, sólo en el 14% de este tipo de partos; sin embargo, en Chipre la tasa es del 75%. Esta disparidad de procentajes hace pensar si realmente es un proceso necesario.

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En cualquier caso, Quintana lamenta que todavía se hacen en España más episiotomías de las que se deberían hacer. La OMS recomienda que la tasa de episiotomías se encuentre alrededor del 10% en los partos que se produzcan con normalidad, según este artículo científico publicado en la revista Reproductive Health. Si se realizaban tantas episiotomías en nuestro país era porque se pensaba que tenía beneficios para las madres: "Decían que protegía el suelo pélvico, que no se distendían los tejidos y se evitaban prolapsos. Ahora se ha descubierto que no es cierto", dice Quintana. 

"La episiotomía se utiliza para que el bebé nazca de inmediato o cuando se tiene que hacer un parto con fórceps o con ventosa, pero no es necesaria en todos los partos", sostiene la experta. Charo Quintana explica que los sanitarios que atienden en el parto trabajan con mucha incertidumbre porque la frecuencia cardíaca del bebé puede variar mucho cuando está siendo expulsado. Algunos médicos pueden optar por hacer una episiotomía si se ponen nerviosos por el estado del bebé para que nazca rápidamente. "En la atención al parto no podemos ser categóricos, somos incapaces de saber qué va a pasar. No rajes de primeras, espera. Y, sobre todo, informa y recomienda a la mujer si vas a hacerla".

Consentimiento

Y aquí está uno de los principales problemas de las episiotomías en España, según Quintana: que la mayoría de estas intervenciones se hacen sin consultar a la madre. "Algunos casos habrá en los que le pregunten a la madre, pero lo normal es que se proceda a ello". De hecho, mientras que en muchos hospitales y juzgados de España se considera que la decisión de hacer una episiotomía es exclusiva del médico, la Organización de Naciones Unidas (ONU) exige que se tenga en cuenta la voluntad de la madre.

Una episiotomía puede ser un ejemplo de violencia obstétrica, según Quintana, cuando se dan dos situaciones: la primera, la falta de consentimiento —"una violación de la Ley de Autonomía del Paciente", dice la experta— y la segunda, si se hace sin necesidad médica. En este sentido, España ya ha sido reprendida dos veces por la ONU por sendos casos de violencia obstétrica y el motivo del primero de ellos fue la realización de una episiotomías sin justificación ni consentimiento, además de varios tactos vaginales que pudieron producir una infección al bebé.

"No está interiorizada la idea de que una episiotomía, y también un tacto vaginal, tienen que ir precedidas de un consentimiento", explica Quintana. Sin embargo, no se refiere a que haya que sacar papel y bolígrafo en la fase más intensa del parto, con un acuerdo verbal, según la experta, sería suficiente. "¿Que la fase expulsiva se complica? Informa, recomienda y pregunta a la madre, que es más rápido. Luego en la historia clínica apuntas que has pedido consentimiento y que la madre ha accedido. La historia es el documento que realmente es importante".

Una cirugía despreciada

"Las mujeres son demasiado dóciles", lamenta Charo Quintana. "Lejos de proteger el periné, la episiotomía lo pone en riesgo. Consiste en evitar un desgarro, desgarrando de manera segura". La experta asegura que las episiotomías son dolorosas y difícilesde reparar: "Se desprecia esta cirugía y es una cosa tremenda, su cuidado se deja en manos de los médicos residentes". En los peores casos pueden dejar secuelas como dolor al sentarse, al tener relaciones sexuales o, incluso, incontinencias que haya que tratar con años de rehabilitación del suelo pélvico.

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Una episiotomía, explica la experta, es como hacer un pequeño corte a una tela con unas tijeras, si ese corte recibe tensión es más probable que la tela se desgarre siguiendo ese camino. "Si una episiotomía se hace cuando se debe, cuesta hacerla porque es el momento de la dilatación de la entrada de la vagina. Si se hace cuando el bebé está más alto, no sirve para nada, no tiene sentido", detalla la experta.

Hace tan sólo dos semanas, España recibía su segunda llamada de atención por parte de la ONU cuando el organismo dictaminó que había habido violencia obstétrica en un parto realizado en el País Vasco hace diez años. Este término utilizado por la ONU genera rechazo en algunos sectores de la sanidad española por considerar que "criminaliza" a los médicos y, de hecho, ha sido retirado del anteproyecto para la modificación de la Ley de salud sexual y reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo. En vez de ello, este texto aborda en su segundo capítulo la protección y garantía de "los derechos sexuales y reproductivos en el ámbito ginecológico y obstétrico".