Un viaje a las entrañas de la Atención Primaria en Castilla y León: en situación "crítica"

Adentrarse en la Atención Primaria es visitar el mundo más cercano a la salud de los pacientes. Es el primer eslabón de la Sanidad Pública y, por ello, el que más 'mimo' debería tener. Pero, como denuncian los profesionales, "está maltratada y su situación es crítica". Los datos y problemas narrados son de Salamanca, a fuerza de ejemplo, pero valen y encajan tanto en Castilla y León como para el resto del Estado español.

Cabe recordar que, según los últimos datos conocidos, en la capital salmantina hay 2.668 médicos colegiados, de ellos, 1.694 activos que trabajan en la Sanidad Pública o en la Mixta; 275 son MIR (10,31%), éstos llevan a cabo una labor supervisada, ya que no sustituye a los especialistas; finalmente, 117 del total se dedican a la actividad privada.

La doctora Mercedes Martín Prieto, médica de Familia en el Centro de Salud Garrido Norte de Salamanca explica a EL ESPAÑOL Noticias de Castilla y León cuál es la situación que vive un médico de un centro de salud en su día a día. El problema de la Atención Primaria es "estructural y arrastrado en el tiempo. Por tanto, su situación es crítica". Ello parte de "una falta de reconocimiento del valor de la Atención Primaria, a la que no se aporta el interés y el respeto que su labor merece, ni el presupuesto que precisa". Todo ello, según la doctora, la conduce a "la deriva o, al menos, al modelo que tenemos ahora".

La Organización Mundial de la Salud (OMS) determina que el 25% del presupuesto del gasto en salud tiene que ver con la Atención Primaria, por ello, dedicarle como ahora, un 15 o 16% del mismo es "una falta de reconocimiento a la labor que se realiza en este nivel de atención sanitaria". Esta labor tiene que ver con la resolución, de casi en un 90%, de los problemas de los pacientes que, según diferentes datos, "tener el mismo médico (equipo de Atención Primaria) durante toda la vida, reduce la mortandad hasta un 30%". Pero es que la actual Atención Primaria está "menospreciada" y, a pesar del potencial de sus profesionales, existe la tendencia de que es donde se acude para solucionar los procesos banales y extender la burocracia, con una serie de tareas -como bajas laborales, expender recetas... - que restan tiempo y prestigio para hacer otra serie de actividades más importantes en salud para paciente.

Faltan médicos, ¿pero, por qué existe tanta demanda?

La demanda de atención en los centros de salud está desbordada

Ahora se habla mucho de la falta de médicos. Pero la doctora Martín Prieto se pregunta si "es consciente la Administración y qué medidas toma para abordar la demanda inmediata, excesiva e inexplicable, tanto en los centros de Atención Primaria como en la hospitalaria". Explica que la mayoría de los motivos por los que los pacientes acuden a los servicios de urgencias, "no son una urgencia real". Tenemos que diferenciar las ventajas de la accesibilidad frente al exceso de la inmediatez. Es deseable que se trabaje sobre vías eficaces para que los pacientes accedan sin problema a los centros de salud. Seguramente, los profesionales administrativos que trabajan en los centros y son los primeros que reciben a los pacientes, tendrían mucho que aportar sobre la manera de mejorar la accesibilidad.

Sin embargo, no es deseable que el acceso esté colapsado por personas que desean cita "urgente" porque les hace falta una receta, porque necesitan la baja o porque tienen un cuadro gripal o cualquier otro, banal, por ejemplo. Priorizar la inmediatez, no solo provoca interrupciones innecesarias en la consulta, sino que, en caso de cuadros banales, supone la falta de reflexión sobre el excesivo consumo de medicina, con o sin fármacos. Por ello, la Administración debe concentrar su gestión en la demanda realizando campañas informativas, para orientar a la población sobre cómo manejar problemas de salud leves. Además, es necesario "intervenir en los centros de salud, para atender a la demanda mediante la redistribución de tareas de los profesionales", apunta la médica.

La demanda de atención en los centros de salud está desbordada. Apunta la doctora que se suelen atender "entre 35 y 50 pacientes por día y médico". Tal es así, que según los últimos datos referidos a 2020, la capital salmantina contaba con once zonas básicas de salud ubicadas en nueve inmuebles. Lo que indica que dos zonas comparten el mismo edificio, Sancti Spíritus y Universidad Centro, para atender la demanda de una población de 21.143 personas.

Desde esta perspectiva y estos datos, preguntamos a la doctora Martín Prieto cuál será el ratio real para una atención justa, según reconoce la OMS. Aunque, antes de entrar en los datos, deja claro que "cuando entramos en los números empezamos a retirar valor a lo que hacemos". Y puntualiza, "me pueden decir que tengo que ver a 25 pacientes al día, pero si no se genera un valor terapéutico a esas personas, da igual que sean 25 o 50, porque puedo estar realizando funciones que no aportan valor, y que me resta tiempo para las que tendría que realizar". No obstante, reconoce que "los números son importantes. Si atendiera a 25 pacientes en mi jornada laboral, podría dedicar el tiempo necesario para escuchar al paciente, explorarle, plantear alternativas y tomar decisiones. Pero es imposible. A medida que avanza la jornada, siempre surgen imprevistos, muchos banal y/o burocrático, que nos obligan a interrumpir la consulta con el paciente. Por otra parte, no solo tenemos actividad asistencial en consulta. También atendemos a pacientes en sus domicilios, preparamos y acudimos a sesiones clínicas, formamos a residentes y estudiantes…".

Pero no se trata solo de la reivindicación de un número de pacientes para atender, ni los 10 minutos por paciente. "Lo que se reivindica desde hace años desde la Atención Primaria es que, de una vez para siempre, la Administración demuestre verdadero interés por la misma, que los procedimientos establecidos en la cartera de servicios sean los necesarios y oportunos para ofrecer el mejor servicio a la población y, para ello, ha de ser la comunidad la que trabaje junto con los profesionales de Atención Primaria en el desarrollo de las prestaciones que la comunidad requiere", deja claro la doctora.

La estrategia de los incentivos en la atención sanitaria es compleja. Dice la médica que "por ejemplo, puede ser que en el proceso de fin de vida de los pacientes, estos prefieran ser atendidos por su equipo de Atención Primaria, también fuera del horario habitual. Quizá este aspecto es algo importante para la población a la que atendemos y, si así fuera, la Administración puede incentivar este tipo de prestación, al igual que la atención de problemas de salud que requieran respuestas rápidas, y que precisen de medios y recursos materiales y formativos, como la ecografía, la cirugía menor, infiltraciones, atención a los problemas de salud mental… para los que, sobre todo, es necesario tiempo en consulta".

"Por ello, la Administración debe centrar su gestión en la demanda, realizando campañas informativas, para orientar a la población sobre cómo manejar problemas de salud leves. Además, es necesario intervenir en los centros de salud para atender a la demanda, mediante la redistribución de tareas de los profesionales, tal y como está intentando implantar la Gerencia de Atención Primaria de Salamanca", explican los sanitarios.

El acuerdo con los médicos de Atención Primaria es "un parche"

El acuerdo con los médicos de Atención Primaria "es un parche"

A finales del mes de enero, el consejero de Sanidad de la Junta de Castilla y León, Alejandro Vázquez Ramos, y el presidente de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) de Castilla y León, José Luis Díaz Villarig, firmaron un acuerdo mediante el que establecen líneas de trabajo para los próximos años, centradas en implementar sistemas de incentivación y mejoras de las cargas asistenciales de los médicos de Atención Primaria y Hospitalaria. [Sacyl acuerda 35 citas diarias de 10 minutos para los médicos de Atención Primaria y 28 en Pediatría]

"El acuerdo es un nuevo parche", así de contundente se muestra la doctora. El proyecto actual de la Consejería de Sanidad con la Atención Primaria es reducir las posibilidades de consulta telefónica a elección del paciente, y reducir la lista de espera a menos de 48 horas. "Por bueno que nos parezca este último objetivo, no se puede desarrollar con medidas que hunden y desprestigian la Atención Primaria. Me explico: al principio de la entrevista, afirmaba que el valor de la Atención Primaria está en la longitudinalidad, es decir, en que los pacientes sean atendidos por su médico de familia, su equipo de Atención Primaria. Si yo hago las peonadas que propone la Consejería, significa que yo añado horas de trabajo, pero no hacia mis pacientes, sino hacia pacientes a los que se les ofrece ser vistos por un médico distinto", explica Martín Prieto. "Lejos de poner interés y el foco en el valor de la Atención Primaria, ésta es una medida anti-Atención Primaria", rubrica. La falta de estabilidad laboral en los centros de salud, la contratación de médicos que no tienen homologado el título de medicina familiar y comunitaria, es también "medidas anti-Atención Primaria", deduce.

El problema añadido, según la médica, es que quienes toman decisiones sobre la Sanidad "no saben realmente lo que es la Atención Primaria. El consejero de Sanidad de Castilla y León ha dicho que el problema de la Atención Primaria es que no hay médicos. No me parece que ésta sea una lectura correcta de lo que está pasando, porque precisamente Castilla y León es la comunidad autónoma en la que más profesionales de medicina de familia y de enfermería trabajando en Atención Primaria hay en España, junto con Extremadura. La lectura que se viene haciendo desde otros foros desde hace años, es que los profesionales están mal distribuidos, y ahí es donde la Consejería, o la Administración debe de dirigir el trabajo y el esfuerzo, pero, bien sabemos, que eso genera conflicto con la población".

El 36% de consultorios del país, y densidad de población del 5%

Centro de Salud de Salamanca

Tenemos una densidad de población en Castilla y León muy baja, que está cerca del 5%, y, sin embargo, poseemos un 36% de los consultorios del país. Esto significa que hay más de mil médicos que tienen menos de 500 pacientes, mientras que otros poseen más de 2.000 tarjetas sanitarias. "Esto no es positivo ni para unos ni para otros. Cuando la población a la que atendemos es pequeña, aunque estemos formándonos continuamente, terminamos perdiendo habilidades. Una parte importante de las jornadas laborales en las zonas rurales se pierden en trayectos de miles de kilómetros al día a lo largo de nuestra Comunidad", apunta la doctora.

Ante esta situación, ¿existen soluciones? Una de las motivaciones de la anterior consejera de Sanidad, la doctora Verónica Casado, fue "intentar redistribuir a los profesionales". Debido a la pandemia, no hubo tiempo ni espacio. Además, explica la médica Martín Prieto, "lo que intentó Verónica Casado tampoco agradó a la población. Hubo algunas plataformas en contra y partidos políticos que no apoyaron el proyecto para no perder rédito electoral. Es lógico que el hecho de intentar modificar una organización, que lleva décadas estancada, sea fuente de conflictos, pero hay que hacer el esfuerzo para llegar a acuerdos".

Hay que consensuar con la población "las ganancias de una posible redistribución, y de qué manera estarían enfocadas a atender mejor, y resolver la mayoría de los problemas de salud, que es por lo que nosotros, los profesionales, trabajamos. No en vano, nuestro esfuerzo por conseguir ser profesionales de Atención Primaria, y una carrera profesional centrada en la mejora de nuestros servicios, nos ha de llevar a la excelencia, no a la mediocridad", advierte la médica de familia.

Todo lo que una persona en política o en labores de gestión tiene que hacer es que los profesionales con los que cuenta "tiendan a la excelencia". Y eso "no se está haciendo" con Atención Primaria, por la simple razón de que "no interesa tener una Atención Primaria potente". Es más intuitiva la atracción del brillo hospitalario y la tecnología de última generación, que llenan las portadas de periódicos locales y nacionales, pero "es perverso que se realice en detrimento de la Atención Primaria, a la que se trata, con poca crítica de los profesionales de todos los ámbitos, como la subordinada del hospital".

Primer eslabón del que depende la Sanidad

Auxiliares en Atención Primaria

Toda la atención sanitaria depende de la Atención Primaria. "La polimedicación de las personas es un problema de salud en sí mismo. Cuantos más especialistas visiten a un paciente, más fármacos va a tomar ese paciente. Tomar muchos medicamentos, sobre todo innecesarios, daña la salud. Además, provocan efectos secundarios que se tratan con otros fármacos que, a su vez, provocan efectos secundarios. Una Atención Primaria poderosa da mejor respuesta a los problemas de salud, y evita consultas y fármacos innecesarios", reconoce la doctora Martín Prieto.

Para ello, hay que "tener y demostrar verdadero interés, con todo lo relacionado con la Atención Primaria pero, sobre todo, que se note en la inversión en recursos. Si queremos atender mejor a nuestros mayores, no hay que potenciar más unidades de geriatría, sino invertir en Atención Primaria. No solo en competencias, sino en tiempo, pues son necesarios tres cuartos de hora para preguntar a una persona mayor que no oye, lo que le ocurre, darle tiempo para que pueda quitarse el abrigo, subirse a la camilla, explorarla y conversar sobre su problema. Resulta más fácil derivarla a la consulta hospitalaria, pero no por ello la atención ha de ser mejor", reconocen los profesionales de los centros de salud.

"Si queremos atender mejor a nuestros pacientes en su fin de vida, no se necesitan crear más unidades de cuidados paliativos, sino utilizar todo el potencial formativo y de recursos que ofrece y puede ofrecer la Atención Primaria, y, nuevamente, tiempo para poder acudir varias veces a la semana a visitar al paciente, si fuera necesario, y, en todo caso, ofrecer disponibilidad", sigue su explicación.

Narra la doctora unas situaciones que ponen de manifiesto la importancia de la Atención Primaria en el sistema sanitario público. Así, explica que "si queremos atender mejor a las personas con problemas de salud mental, no necesitamos más unidades de salud mental, sino mejor Atención Primaria. Si un paciente demanda porque siente ansiedad, puedo resolverla con un fármaco. Me lleva un minuto. O derivarle a salud mental. Otro minuto. Pero también le puedo preguntar a qué atribuye su malestar, y entonces me cuenta sus problemas, para lo que necesito tiempo de escucha y exploración del motivo que le hace consultar, de manera que la consulta pueda resolverse con otro enfoque diferente del farmacológico y de la derivación a otros homólogos". Narran que la mayoría de los problemas de salud mental no son enfermedades mentales, si no fruto del contexto y de la manera de afrontar las dificultades. Nadie como los profesionales de los equipos de Atención Primaria conocen o debieran conocer dichos contextos del paciente para plantear un manejo adecuado.

Por tanto, toda mejora de la atención sanitaria tiene que pasar "sí o sí, por centrar el interés en la Atención Primaria, favoreciendo el contacto fluido con nuestros colegas hospitalarios de todas las especialidades", reconocen.

Los problemas de estrés, las bajas... la salud mental del profesional

medico atencion primaria jubilacion

También es conocido que en la Atención Primaria existen problemas de estrés y bajas por salud mental. "Fíjate qué insatisfacción cuando quieres hacer las cosas mejor y no puedes. Es desesperante que un motivo de consulta sea que el paciente necesita una receta de un fármaco, que le ha prescrito el/la colega del hospital, pero que no se la ha facilitado". Y pone un ejemplo: "Un paciente es dado de alta desde oncología directamente a la unidad de cuidados paliativos, sin pasar por la consulta de su equipo de Atención Primaria. Eso sí, le ha dicho la oncóloga que las recetas se las haga su médica de familia. ¿Cómo nos situamos ante esta realidad de la Atención Primaria, en la que se la ignora, y los pacientes son derivados de una unidad a otra hospitalaria, sin el conocimiento expreso de su equipo de Atención Primaria? No solo perdemos los profesionales, también, y sobre todo, los pacientes".

Justificantes por faltar al trabajo por enfermedad, recetas y solicitudes de pruebas que se piden pero que no realizan desde el hospital… son todas ellas "motivo de desazón". Desde hace años no se hace caso a la necesidad de la eliminación de la burocracia en Atención Primaria, y a pesar tímidos avances, todavía hay que realizar siete pasos con cuatro profesionales implicados para facilitar una receta de unas medias. Para muchos es "frustrante el desprestigio de nuestra profesión, al que, diariamente tenemos que enfrentarse a y sobreponernos", se quejan.

Las sustituciones de las consultas de los profesionales que faltan se realizan entre los que están trabajando. Puede darse la situación de que, si faltan profesionales por vacaciones reglamentarias, se añada alguna imprevista, por ejemplo, por baja laboral y pasemos de ser, por ejemplo, de 13 médicos a 9, con el consiguiente "reparto" de pacientes, sobre agendas llenas. Y no digamos en zonas rurales, donde los profesionales tengan que acudir a pasar consulta al doble de los consultorios, en caso de que falten facultativos, porque están salientes de guardias o vacaciones o bajas laborales.

A pesar de que se lleva décadas avisando de las jubilaciones de gran parte de las plantillas, las únicas medidas que se han tomado son las "anti-Atención primaria" que afirmadas antes.

"Esta dejadez y menosprecio de la Administración supone que las plazas MIR (médicos internos residentes) de medicina de familia que se ofrecen, sean "abandonadas o queden desiertas". Lógicamente la repercusión para el relevo en los próximos años, "es tremenda, pues si no eligen la especialidad, y si lo que se tarda en formar un médico de familia son 10 años, la caída de la medicina de familia va a ser estrepitosa, con un perjuicio sobre la población peor que cualquier pandemia", predicen.

Atención Primaria rural: los médicos de área tienen que desaparecer

La precariedad de los médicos rurales

El principal problema con el que se enfrenta la gestión de la Atención Primera rural es la "distribución de las zonas básicas de salud". Es que, es de común apreciación que no existen las mismas ZBS que hace treinta años, cuando se hizo la reforma. "Es necesario reformar", aseguran algunos profesionales rurales consultados. Además, todos coinciden en que los facultativos o médicos de área "tienen que desaparecer, porque son profesionales sin un cupo propio de pacientes, y por ello, es otra medida anti-Atención Primaria. Pudo ser una medida excepcional en su día, pero, infelizmente, se ha convertido en algo que ya forma parte del trabajo en los centros de salud rurales y semiurbanos".

El estudio de cómo reestructurar la Atención Primaria rural requiere un modelo diferente del actual, que puedan definir y desarrollar sus habitantes y los profesionales. "En las zonas rurales, el trabajo está organizado desde hace décadas, según un horario aproximado de visitas en los diferentes consultorios, independientemente del número de pacientes que acuden y de sus demandas, lo que hace que las posibilidades de resolución de los problemas no sea lo eficaz que debería, pues muchos de los consultorios no están bien dotados de los recursos necesarios para ello", explica.

Sería interesante que los profesionales pudieran organizar su trabajo con una cierta previsión, de manera que se rentabilizaran las visitas a los pueblos y a los consultorios y "no pasaran tanto tiempo en la carretera, sino dando respuesta y valor terapéutico a los problemas de salud, tanto en las cabeceras de comarca como en los domicilios de los pacientes, como en los consultorios", dicen desde la Atención Primaria rural.

La doctora Martín Prieto añade que "nuestro trabajo está, sin duda, orientado a la gente, a la población, y por eso nos parece bien ir a los consultorios y lo seguimos haciendo, pero sabemos que lo que aportamos tiene, sobre todo, un carácter, social, que, por supuesto, es relevante. Las personas necesitamos ser escuchadas, sobre todo cuando la soledad enferma, pero eso no significa que la mejor respuesta sea tener un médico y una enfermera tres veces a la semana en los horarios estipulados. Es necesario aportar salud a través de otro tipo de servicios sociales y públicos, que sí atiendan a las demandas que actualmente acaban en la consulta, pero que no tiene una solución clínica".

Servicio de fisioterapia en la Atención Primaria

"Es una necesidad actual la de planificar de otra manera, la de mejorar la utilización de los recursos, tanto materiales como profesionales. Lleva enfrentamiento con los alcaldes, con las gentes de los pueblos, sobre todo cuando no se cuentan bien las cosas", lamentan desde la sanidad rural.

"No me parece extraño que la reflexión sobre la importancia de la Atención Primaria potente y líder vaya de la mano de la crítica contra el consumismo médico y las falsas expectativas que ofrece la medicina, como nueva religión. Tenemos conocimiento y competencias científicas técnicas para ofrecer a nuestros pacientes, cuando entiendan que les falta la salud. Pero ¿qué podemos hacer ante un paciente que consulta por un proceso banal? Y, sobre todo, ¿qué podemos hacer ante otro que se encuentra bien y solicita un chequeo? Mientras tanto, nuestros pacientes ancianos y complejos están siendo derivados de servicio en servicio el medio hospitalario", explica esta doctora.

"Se ha elaborado un Plan de Acción de Atención Primaria en el estado, que está centrado en el refuerzo del liderazgo de la misma. Quien tenga que ponerse al frente y se encuentre impotente para buscar soluciones, solo tiene que seguir la hoja de ruta que marca", sentencia la doctora Martín Prieto, que ha trabajado en la sanidad rural 8 años en Salamanca y 7 en Guarda (Portugal).

Respuesta a Fernández Carriedo sobre privatización

Un pinchazo en Atención Primaria

Mientras se editaba esta entrevista se ha conocido la noticia de que la Junta de Castilla y Leon no descarta recurrir a la privatización de la Atención Primaria. Y no podíamos dejar de preguntarnos si eso sería la salvación o la puntilla. Lo primero que cabe preguntarse es si sería posible.

Así, los profesionales se preguntan: "¿No quedamos en que no había médicos?". Siempre se ha pensado que la Atención Primaria tal y como la conocemos "no podría ser nunca negocio. Quizá es que ya no vaya a seguir siendo como la conocíamos. O quizá no se pretenda privatizar más que una parte: por ejemplo, en las ciudades grandes. Qué lástima: otra vez los pueblos saldrían perdiendo", se queja la doctora Martín Prieto.

Quizá los mismos profesionales trabajen por la mañana en la pública, y por la tarde, para una empresa que les pague una parte de esos 65 euros por consulta de que se habla en Andalucía. ¿Por atender a los mismos pacientes? ¿Con los mismos pautas que por la mañana? ¿En las mismas instalaciones? ¿Trabajando en equipo, con longitudinalidad, con accesibilidad, con equidad?

A ello responde Martín Prieto que "quizá se haya abierto la caja de los truenos y sea tiempo de ir contestando algunas de esas preguntas y, sobre todo, la que nos ha perseguido durante toda la entrevista: ¿realmente les interesa la Atención Primaria para algo más que echarla a perder y fundar algún tipo de negocio sobre sus ruinas?".