La doctora Silvia Pérez (44 años), jefa de Radiología en el MD Anderson Cancer Center Madrid, estaba predestinada a convertirse en una sabia de la mama, a conocer sus secretos, a interpretar sus imágenes como si fueran el plano de su casa, a buscar las zonas oscuras y a sacarlas a la luz. Su padre ya era un experto en mamografías cuando estas pruebas eran una rareza en la sanidad pública española. Así que cuando ella tuvo que elegir especialidad sólo dudó unos centímetros: "O era mamografía o músculo esqueletico", reconoce.
Aprendió a ver en casa —"mi padre fue mi primer mentor y uno de los pioneros en el intervencionismo en España", dice— y también que el trato con el paciente es clave, que los radiólogos no pueden quedarse detrás de una pantalla porque las mujeres se juegan mucho en esas pruebas diagnósticas. "Yo siempre lo digo, hay que tener un radiólogo de cabecera".
Pregunta.- ¿Por qué el sistema de salud español no hace mamografías antes de los 40 años?
Respuesta.- Los programas de cribado público establecen mamografías entre los 50 y los 70, cada dos años. Estos programas llevan siendo así desde el comienzo, es decir, no han cambiado nada, y el cáncer de mama sí ha cambiado mucho. Se está viendo en consultas a mujeres de 40 a 50 años, sin hacerse cribado y en una edad en la que el cáncer suele ser más agresivo y más difícil de diagnosticar. Para mí es un fracaso diagnosticar a una mujer de entre 40 y 50 años de cáncer de mama porque no se les criba antes. La recomendación de muchas sociedades es la mamografía de forma anual a partir de los 40.
P.- ¿Y por qué no se recomienda antes de los 40?
R.- La mamografía tiene que ser la prueba de cribado porque es la única que ha demostrado que aumenta la supervivencia, pero como no hay nada perfecto tiene el inconveniente de la radiación. Con los equipos nuevos, la radiación es muy poca, pero si radias a una persona desde antes de los 40, todos los años, no es bueno. A partir de los 40 sí resulta rentable hacer mamografías anuales a todas las mujeres, excepto a las que tengan mamas densas, que tienen menos sensibilidad en mamografía para diagnosticar cáncer, y se les debería añadir una ecografía o una resonancia.
Silvia Pérez, jefa de Radiología de la Clínica Anderson.
P.- ¿Cómo sabemos qué tipo de mama tenemos?
R.- El radiólogo es el que debería decirte si tienes una mama A, B, C o D y ponerlo en el informe en función de tu densidad mamaria, que es como tu DNI. Igual que te sabes de memoria tu DNI, has de saber cómo es tu DNI mamario. El tipo de mama A tiene mucha grasa y el D, el extremo opuesto, es una mama densa, con mucho tejido mamario. En la mamografía, el tejido mamario se ve blanco y la grasa se ve negra. Los nódulos, ya sean buenos o malos, se ven como bolitas blancas por lo que en un fondo blanco, con una mama muy densa, no resaltan y no se ven bien.
Estas pacientes pueden tener un cáncer de cuatro o cinco centímetros y que la mamografía salga normal. Por eso hay que usar otro tipo de técnicas como la ecografía o la resonancia. En los Países Bajos, se ha hecho un estudio con pacientes de mama muy densa a las que se les ha sometido a resonancias cada cierto tiempo y se ha visto que cada tres años hasta es coste-efectiva. Sabemos que la resonancia es una prueba compleja, cara, que el paciente se cansa... pero lo que se ha visto es que, con estas pacientes, hay que hacer protocolos abreviados, estando en la máquina entre tres y siete minutos.
[Los ginecólogos planean recomendar mamografías a partir de los 35 años]
P.- ¿Qué ocurre con las mujeres de más de 70 años que también están fuera de los cribados?
R.- A esa edad el cáncer va más lento, se duplica de forma más lenta, y se decía que con una mamografía hasta los 70 bastaba. Ahora ya se ha visto que las mujeres tenemos una esperanza de vida mayor. Vivimos más y queremos vivir mejor. Lo ideal es seguir con la mamografía hasta, al menos, diez años antes de tu esperanza de vida estimada. Además, a esa edad la mama suele ser más grasa por lo que sólo con la mamografía es suficiente.
Aparato de resonancias para mamas de la Clínica Anderson.
Consejos básicos para tu mamografía
Tener un radiólogo de cabecera. "Yo siempre digo 'pon un radiólogo en tu vida'. Para las pacientes de riesgo es igual de importante que tener a tu ginecólogo o a tu oncólogo. Cuando tú ya conoces la mama del paciente es mucho más fácil detectar cáncer u otro problema".
Conocer tu tipo de mama. "Es fundamental conocer tu tipo de mama, leer el informe del radiólogo para saber qué tipo de prevención tienes que seguir. Como hemos explicado antes, no es lo mismo tener una mama densa que no".
Traer estudios previos. "Cuando decimos a las pacientes que traigan previas, lo ideal es de más de dos años, porque todo el mundo trae la del año anterior. Hay muchas lesiones en las que se realiza seguimiento en dos años para ver si están estables y si vemos la imagen de los anteriores nos podemos ahorrar hacer mamografías cada seis meses".
¿Qué es BI-RADs y qué significa?. "Siempre informamos en la mamografía con la clasificación de la American College of Radiology y el sistema de BIRADS. Si tu BIRADS es 1 es que tu mamá no tiene ningún hallazgo. El 2 son hallazgos benignos y el 3 probablemente benigno, es decir, menos de un 2% de que sea malo. En el 4, la probabilidad de malignidad va del 3% al 95%. Es el cajón de sastre por lo que hay tres categorías: A, B y C. BIRAD 5 la probabilidad de malignidad es mayor del 95%".
"Me he notado un bulto". "La mayoría de las veces lo que te palpas es benigno. Se recomienda que esperes a después de la regla. Si el bulto no disminuye después de esos días, hay que ir al médico".
'Eco', resonancia y mamografía en el mismo sitio. "Es bueno que el radiólogo centralice todos los estudios para poder interpretar las tres pruebas y dar un grado de sospecha global".
Silvia Pérez hablando con una paciente.
Una prueba de imagen de una mama.
Silvia Pérez explica los BIRADS, los porcentajes de malignidad y la importancia de la imagen como si fueran tres mandamientos sagrados para entender qué pasa con nuestro cuerpo. Pero sobre todo, reivindica la labor de quienes tienen que mirar bien, por dentro y por fuera, qué le pasa a nuestras mamas y eso, insiste, no solo es el ginecólogo.
"Antiguamente el radiólogo no trataba casi con las pacientes. Era como un fotógrafo. Ahora ha cambiado mucho su papel porque es el radiólogo el que decide qué pruebas de imágenes hay que hacer, qué zonas hay que biopsiar y estamos con el paciente y le explicamos. Además, después de la biopsia, siempre hacemos una correlación con la consulta del patólogo, cogemos su resultado y calibramos los pasos posteriores para ver si hay que hacer más pruebas o se ha eliminado la lesión".
E incluso ya entran en el quirófano con una misión clave: ser los ojos y la guía del cirujano. "Lo que hacemos es marcar esa lesión para que el cirujano pueda encontrarla, porque si no, ellos no ven. Tenemos tres formas: con un arpón que se ancla en la lesión; con una serie de semillas radiactivas y la tercera es bajar con el ecógrafo e indicar dónde está".
P.- ¿Qué pasa con las pacientes de riesgo?
R.- La clave aquí son las resonancias. Son pacientes que tienen la mutación genética, con antecedentes familiares, que han recibido radioterapia... y en estos casos se recomienda también hacer una resonancia, porque está demostrado que aumenta la supervivencia al detectar más cánceres. Se les hace cada año y no empiezan con 40 años, empiezan diez o cinco años antes de la edad en que sufrió la madre el cáncer, según si es Estados Unidos o Europa.
Silvia Pérez, viendo una imagen de mama.
P.- ¿Qué pasa con las mujeres que llevan prótesis?
R.- Las prótesis y las reconstrucciones son estupendas, porque devuelven a la paciente sensación de no estar enferma, pero también vemos cada vez más por temas de estética y hay que tener cuidado. Las pacientes tienen que estar muy informadas de qué le han puesto, qué tipo de prótesis llevan, porque rara vez lo saben. Hay que tener en cuenta que, a partir de diez años, se pueden romper, por mucha garantía que te den, y que hay un tipo, texturado, con la cubierta rugosa, que se ha asociado a un tipo de linfoma. Pero sobre todo, lo que es muy importante es que se sepa que tienen que seguir haciéndose mamografías con prótesis. Muchas mujeres creen que se van a romper en la prueba y no. En lo que sí hay riesgos es en tener un cáncer de mama y no verlo si no hacemos mamografías. Además, la prótesis tapa hasta un 30% el tejido mamario, con lo cual, disminuye la visibilidad y hay que hacer alguna foto más complementaria de las partes que tienen prótesis.
P.- ¿Cuánta importancia tiene una buena imagen?
R.- Es la base de todo. Si quieres detectar pronto un cáncer, que es lo que determina que haya una cirugía poco agresiva, un tratamiento menos agresivo de quimioterapia o buen pronóstico, lo tienes que hacer por imagen. La única forma de verlo es con pruebas. Es fundamental para todo el proceso que viene después, y no sólo para diagnosticar, sino también para quitar la lesión: si no marcas bien o si no compruebas bien que esté eliminado todo, puede haber problemas. Hemos llegado a detectar hasta tres cánceres distintos en la mama de una paciente gracias a la imagen y los tratamientos fueron diferentes y más exitosos.
P.- ¿Qué nuevas técnicas hay para el cáncer de mama donde la imagen sea clave?
R.- Aparte de todas las que tenemos, desde la asociación de radiólogos peleamos para que se hagan más pruebas funcionales con contraste, como resonancia y mamografía con contraste para el seguimiento de determinadas pacientes. En el caso de las lesiones de potencial maligno incierto, estamos tratando de evitar la cirugía con técnicas como la crioterapia y la ablación, la radiofrecuencia, coagulación y en un futuro, probablemente se hará igual con cánceres localizados. En Houston, en el Anderson de Texas, ya están haciendo un ensayo donde dan quimioterapia y, si la lesión en RM mamaria ha desaparecido, hacen una biopsia. Si se confirma que ya no hay tumor no operan; es decir, se evita la cirugía. En España, todavía no ha llegado.
La doctora Silvia Pérez, en su consulta.
Dicen quienes la conocen bien que Silvia Pérez tiene un sexto sentido para encontrar lo que no se ve a simple vista, en una simple imagen. Conoce el comportamiento de la mama y cómo cualquier estado de la mujer puede influir en lo que aparece al otro lado del aparato. Está a la última de las investigaciones que se hacen en Europa y al otro lado del Atlántico, da charlas, participa en cursos, simposios... pero sobre todo, pone su experiencia por delante: "Unas 300 RM mamarias y múltiples biopsias al mes en MD Anderson Cancer Center".
Por eso es capaz de advertir que en las jóvenes, que tienen más tejido mamario que grasa, resulta más complicado ver si hay algo. Que en el embarazo o la lactancia, hay que tener mucho cuidado porque las mamas se vuelven mucho más densas y se complica el diagnóstico y que hay que contar al radiólogo cualquier cambio hormonal o de peso, porque eso también se nota mucho. Si tú tratas, estás en terapia hormonal sustitutiva, si estamos con una fecundación in vitro, con tratamientos, complicaciones previas... Cualquier cosa que pueda ayudar a esta detective del cáncer de mama a pillarlo cuanto antes.
Pero sobre todo, como repite la doctora al final de cada pregunta, hay que realizarse pruebas diagnósticas siempre. Aunque sean dolorosas o molestas. Unos minutos que, como demuestran los datos, pueden salvarte la vida.
P.- Por cierto, ¿por qué no hemos conseguido tener un aparato de mamografías que no haga tanto daño en la prueba?
R.- Buenas noticias, ya están en ensayo dos aparatos que no utilizan la radiación y que no comprimen la mama, con lo cual ni aprietan ni duelen. Están en fase de ensayos clínicos, pero ya hay dos prototipos. En poco tiempo estarán y yo creo que, además, estarán funcionando bien porque los resultados parecen que están siendo buenos.