Los grandes avances en el tratamiento del cáncer de pulmón en las últimas décadas han logrado unas tasas de supervivencia imposibles de imaginar hace no tanto tiempo y, sin embargo, este tumor sigue siendo el más temido por una razón: hasta el 70% de los casos se detectan en fases metastásicas, cuando se ha descontrolado y migrado a otras zonas del cuerpo. Sin embargo, los esfuerzos para detectarlo en fases tempranas están dando sus frutos y un estudio parece haber dado con la clave para revertir esta situación.

Las mamografías están plenamente implantadas para detectar el cáncer de mama en fases tempranas. Los análisis de heces son cada vez más generalizados en las personas mayores de 50 años para identificar el cáncer de colon. Si se sabe que la mayor parte de los casos de cáncer de pulmón han sido provocados por el tabaco, ¿por qué no hacerles un seguimiento estrecho y detectar el tumor en sus primeras fases de desarrollo? La cuestión no es tan fácil como parece.

Los cribados poblacionales son una de las herramientas más poderosas de la medicina para combatir el cáncer, pero no están exentos de polémica. La principal de ellas es el riesgo de sobrediagnóstico: que se tomen como peligrosos pequeños bultos que pueden no suponer, en el futuro, ningún problema. El cuerpo se deshace de muchos tumores de forma natural cuando son pequeños, o estos simplemente permanecen sin molestar durante décadas. De esta forma, se estaría tratando (con cirugía o agresivas quimioterapias) a muchas personas que no lo necesitarían.

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El ejemplo más extremo de esta situación está en Corea del Sur, donde la población vive una falsa epidemia de cáncer de tiroides. La causa es el cribado generalizado de esta enfermedad, que ha identificado como agresivos bultos que, de dejarlos estar, no hubieran provocado ninguna enfermedad posterior.

En el cáncer de pulmón, ha habido numerosos estudios sobre los beneficios del cribado, pero normalmente lo hacen a costa de un sobrediagnóstico. Los más sólidos, codificados como NLST y NELSON, fueron realizados en Estados Unidos y Países Bajos, respectivamente, y mostraron un impacto positivo en la mortalidad por cáncer de pulmón. El problema es que la población analizada (más joven, con menos comorbilidades) no es representativa de los sujetos con más riesgo de padecerlo, por lo que muchos expertos toman sus resultados con pinzas.

Sin miedo al sobrediagnóstico

Ahora, un estudio realizado en cuatro sistemas de salud de Estados Unidos y publicado en el Journal of Thoracic Oncology, supone un paso adelante en la consolidación del cribado como una estrategia para mejorar la detección del cáncer de pulmón en fases tempranas sin caer en el riesgo de sobrediagnóstico.

Los autores, pertenecientes a la Universidad de Pensilvania, los centros Kaiser Permanente de Colorado y Hawai, el Instituto de Cáncer Henry Ford de Detroit (Michigan) y el Marshfield Clinic Research Institute de Wisconsin, revisaron los datos del programa de cribado de cáncer de pulmón entre 2014 y 2019.

Del total de 3.678 individuos diagnosticados elegibles para el cribado (entre 55 y 80 años y con historial de fumador), 404 (el 11%) lo fueron tras someterse al mismo, que se basa en una tomografía computarizada de bajas dosis. La proporción de pacientes diagnosticados pasó del 0% en el primer trimestre del estudio al 20% en el último.

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Comparando los diagnosticados con cribado con un grupo que no se sometió al mismo, la proporción de cánceres detectados en el estadio I fue notablemente mayor: 54,7% frente al 27,9%. Con los detectados en estadio IV pasó lo contrario: 17,6% frente al 41,7%.

Como consecuencia del cribado, la incidencia del cáncer de pulmón en estadio I, localizado y más sencillo de tratar, aumentó un 8%, mientras que la del estadio IV disminuyó un 6%. Al final del periodo estudiado, el número de cánceres en estadio I había superado a los del estadio IV, el más diagnosticado hasta el momento, mientras que las fases II y III no vivieron cambios significativos.

Lo más importante de todo, sin embargo, fue que la incidencia general del cáncer de pulmón no varió a lo largo del tiempo. Es decir: se diagnosticaba aproximadamente el mismo número de cánceres pero se hacía más en las fases más tempranas y menos en las tardías.

Los autores concluyen que "la migración a fases tempranas de la enfermedad sin cambios en la incidencia global del cáncer de pulmón sugiere que la implantación del cribado estaba consiguiendo el efecto deseado de identificar cánceres de pulmón tempranos sin resultar en una tasa significativa de sobrediagnóstico".

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Los factores asociados con un diagnóstico temprano incluyeron la edad avanzada, ser mujer, exfumadora y un diagnóstico previo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

"Ya teníamos grandes estudios americanos y europeos que ponían de manifiesto que el screening disminuye la mortalidad en cáncer de pulmón", recuerda Rosario García-Campelo, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Oncología Médica y jefa del servicio de Oncología Médica del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

La fuerza de este nuevo estudio es que se trata de una prueba en vida real "y refuerza la idea de que el cribado puede detectar más cánceres de pulmón y hacerlo precozmente. Es un buen trabajo", recalca, pero recuerda que sus resultados no son directamente extrapolables a una población como la española.

La pieza que falta

Con todo, falta una pieza fundamental para demostrar la utilidad del cribado: la reducción de la mortalidad. Un periodo de cinco años no es suficiente para analizarlo y los propios autores sugieren que los beneficios solo serán observables a partir de los 10 años tras la implantación. Después de todo, el fin último de esta herramienta es mejorar la supervivencia de estos pacientes, que ahora es de entre el 12 y el 18% a cinco años.

En España, el cribado de cáncer de pulmón no está implantado. Sin embargo, varias sociedades científicas de oncología y neumología han elaborado un consenso que apoya la realización de TAC de baja dosis en aquellos individuos de entre 55 y 75-80 años que tengan un historial tabáquico de aproximadamente un paquete al día durante 30 años y que todavía no tengan síntomas relacionados con la enfermedad.

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica calcula que implantar un programa de cribado en todo el país supondría un coste de unos 150 millones de euros. Sin embargo, el tratamiento en fases tempranas es más barato que en las tardías, por lo que el coste se vería amortiguado.

La doctora García-Campelo indica que la mayoría de países europeos están estudiando la implantación de estos programas, "algunos más avanzados, como Reino Unido, y otros más atrasados, como España".

No obstante, todavía hay que dar pasos a la hora de definir qué parte de la población es susceptible de ser llamada para el TAC pulmonar y, sobre todo, "el reto organizativo, asignando los recursos humanos, económicos y tecnológicos necesarios". No obstante, se muestra confiada en que se implante en nuestro país un programa de screening "en un futuro no lejano".

Por su parte, el neumólogo de la Clínica Universidad de Navarra Luis Seijo señala que "la evidencia que hay para el cribado del cáncer de pulmón es absolutamente desbordante". Apunta que este estudio es pequeño comparado con otros (incluido uno en el que participa, IELCAP, que incluye a más de 12.000 personas en España), viene a añadir más pruebas sobre su eficacia.

Seijo explica que un informe de la Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Redets) de 2016 desaconsejaba el cribado, así como la posterior estrategia nacional de cáncer, por no encontrar suficientes evidencias. Sin embargo, espera que un nuevo informe de la Redets, que actualmente está en elaboración, incline la balanza a favor del cribado.

"En Europa, el informe de Sapea (Science Advice for Policy by European Academies) a la Comisión se mostraba muy pro-cribado del cáncer de pulmón. En España, otro informe del Instituto de Salud Carlos III apuntaba que su implantación supondría un coste de menos de 5.000 euros por año ganado ajustado por calidad de vida, lo que quiere decir que es una medida muy coste-eficaz".

Se estima que en España se diagnostiquen este 2022 alrededor de 31.000 casos de cáncer de pulmón, el tercero después de los de colon y recto y mama. Solo el 15% se detectará en fases iniciales. Este mismo año se espera que mueran de la enfermedad unas 23.000 personas.