La caída en desgracia de las pastillas para el colesterol: por qué cada vez se cuestionan más

Es quizá el medicamento más representativo del estilo de vida occidental, y por eso su consumo se ha multiplicado en los últimos 30 años. Las estatinas prometían revolucionar las enfermedades cardiovasculares poniendo a raya los niveles de colesterol LDL, el llamado 'colesterol malo'.

A medida que el sedentarismo y la obesidad han crecido entre la población del primer mundo –y de la aparición de genéricos del fármaco una vez finalizada la patente–, el imperio de las estatinas se ha ido imponiendo. Siguiendo estrictamente los criterios de las guías clínicas de las principales sociedades médicas, hasta un 40% de los adultos serían susceptibles de tomarlas.

En España, los inhibidores de la HMG CoA reductasa, como se les conoce a este tipo de fármacos, fueron el segundo más recetado el año pasado, solo por detrás de los inhbidores de la bomba de protones (el famoso omeprazol). Se vendieron 62,5 millones de envases, un 3% más que en 2020, que supusieron un gasto de 502 millones de euros.

En el año 2000 se tomaban 18,9 dosis diarias de hipolipemiantes (que reducen el colesterol) por cada mil habitantes. En 2021 eran 134,08 dosis. El fármaco más consumido fue la atorvastatina, que supone el 56,49% de todas las estatinas, seguido de la simvastatina (23,79%) y la rosuvastatina (11,92%).

Sin embargo, mientras que en la primera década del siglo XXI se quintuplicó la toma de estos medicamentos, en la segunda siguió aumentando su consumo pero a un ritmo mucho menor: entre 2011 y 2021 creció un 57%, cifra notable pero alejada de los números del pasado.

En esta última década es cuando han aparecido numerosos estudios que han puesto en entredicho los beneficios de la estatina cuando se da de forma indiscriminada, como método para bajar el colesterol sin contraprestaciones.

El último de estas investigaciones ha sido publicada en la revista médica JAMA Internal Medicine y consiste en un análisis de los datos de 21 ensayos clínicos ya publicados (lo que se conoce como meta-análisis), tanto en prevención primaria como en secundaria. Es decir, en personas que no han sufrido ningún evento cardiovascular y en aquellas que sí lo han hecho.

Aunque los autores han encontrado una gran heterogeneidad en los resultados, concluyen que la reducción del riesgo de muerte por cualquier causa en personas que tomaban estatinas frente a los que no fue del 0,8%. Los infartos de miocardio se redujeron un 1,3% y los ictus, el 0,4%. "El estudio sugiere que el beneficio absoluto de las estatinas es modesto", concluyen los autores, "y debería ser comunicado a los pacientes como parte de una decisión clínica informada".

Controversia sobre su eficacia

"Desde mi punto de vista, [este artículo] debería abrir un debate ampio en la configuración de las próximas guías de práctica clínica", sostiene Miguel Ángel Hernández, coordinador del Grupo de Trabajo de Utilización de Fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).

"El artículo incide en la controversia que ha habido en los últimos años sobre la efectividad real de las estatinas para contener el riesgo cardiovascular y los resultados son claros: hay un efecto modesto de estos fármacos", afirma.

"Hay que diferenciar los pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular", reconoce Hernández. "Un mínimo efecto podría ser beneficioso. Por otro lado, es en las personas que no han tenido un evento cardiovascular, en prevención primaria, donde la controversia es mayor".

José Miguel Álvarez Cabo, miembro del Grupo de Trabajo Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, reconoce que el artículo "genera cierta convulsión", porque ataca la base de la prevención cardiovascular actual: la eficacia de reducir los niveles de colesterol.

"Las guías clínicas han tendido a bajar cada vez más los niveles de colesterol LDL, que va en consonancia con los grandes ensayos clínicos aleatorizados que han aparecido en los últimos años". 

El médico de familia no cree que las estatinas se receten en exceso. "No intensificamos tato el tratamiento como indican las guías, al contrario: nos solemos quedar cortos". De hecho, es una de las razones por las que cree que las sociedades europea y americana de cardiología se han ido poniendo más estrictos.

Una larga polémica

No es la primera vez que se pone en entredicho el efecto de estos fármacos. La autora principal del estudio, la irlandesa Paula Byrne, es uno de los azotes del uso indiscriminado de las estatinas, criticando sobre todo su uso en prevención primaria, donde están más en entredicho, desde las páginas del British Medical Journal, otra de las publicaciones médicas más prestigiosas.

En un artículo de 2019 apuntaba que, a pesar de que el número de personas mayores de 50 años aptas para tomarlas en Irlanda se incrementó de un 8% a un 61% entre 1987 y 2016, ninguna de aquellas clasificadas como de riesgo bajo o moderado mostró beneficio absoluto con su consumo.

Otra investigación, esta vez publicada en Annals of Internal Medicine, apuntaba que el umbral de riesgo a partir del cual las estatinas muestran beneficios en personas de entre 40 y 75 años es mucho más alto del propuesto en las guías de práctica clínica, reduciendo a la mitad las personas potencialmente beneficiadas por su uso.

En España, la Fundació Institut Universitari per a la recerca a l'Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (Idiap Jordi Gol), de Girona, analizó los datos de 47.000 personas mayores de 75 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, a las que se les prescribió estatinas entre 2006 y 2015. Tomarlas no se asoció a una reducción en la mortalidad cardiovascular o por accidente cerebrovascular.

Donde sí se vio un beneficio fue en aquellas personas que tenían diabetes tipo 2, donde se redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular en un 24%, y el de mortalidad cardiovascular, en un 16%. Con todo, ese efecto disminuía a partir de los 90 años.

Desprescripción de estatinas

De hecho, las guías de desprescripción de medicamentos –que aconsejan sobre cómo mejorar la salud de los pacientes con varias enfermedades crónicas quitando fármacos en lugar de añadiéndolos– apuntan a la poca evidencia que existe de los beneficios de las estatinas en personas mayores de 80 años.

En 2016, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés), incluyó nuevas interacciones con otros medicamentos. Al ser un fármaco dirigido principalmente a los pacientes crónicos, con múltiples comorbilidades, esta es una cuestión esencial.

Así, la asociación estableció limitaciones en las dosis de grandes grupos de fármacos –antiarrítmicos, antiplaquetarios, anticoagulantes, para la presión arterial, inmunosupresores...– para evitar efectos adversos asociados a la combinación.

Efectos adversos de las estatinas

Por sí solas, los principales efectos adversos son el daño muscular y hepático, así como un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Algunos estudios han ligado el malestar muscular a un posible efecto nocebo, el contrario del placebo: si este habla de efectos beneficiosos en sustancias inocuas, aquel se refiere a efectos perjudiciales de productos que, en apariencia, no afectan a esa función específica.

Con todo, el nuevo estudio de JAMA Internal Medicine se mete incluso con la parte más segura de estos tratamientos, con la vaca sagrada: la prevención secundaria. La reducción del riesgo absoluto en estos casos fue mayor que en primaria, pero no demasiado: del 0,9% para la mortalidad por cualquier causa, y del 0,7% para el ictus. Solo en infarto de miocardio la protección se elevó algo más, hasta el 2,2%.

Hernández cree que "hay que revisar en profundidad las indicaciones de estatinas en diferentes grupos de pacientes", pero llama a la prudencia. Hay que esperar a "grandes consensos, que sean multiprofesionales y que aclaren, para los clínicos en el día a día de la consulta, una nueva definición de cuándo se debe indicar la estatina, tanto en prevención primaria como en secundaria, porque está claro que este tema hay que revisarlo".

Y añade: hay una mejor forma de prevenir el riesgo cardiovascular. Los hábitos de vida saludables no tienen efectos secundarios y su eficacia está demostrada. "Hay que incidir mucho más hacia medidas no farmacológicas: dieta adecuada, ejercicio físico regular, cese del tabaco… que en definitiva contribuyen de manera clara a disminuir nuestro riesgo cardiovascular".